DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
ANDI FEBRIANSYAH
Laki - Laki
BOYOLALI
2010-02-22
0108633504
3309042202100001
Islam
NANGA BULIK RT 011/-, NANGA BULIK, BULIK, KABUPATEN LAMANDAU.
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
SUTAR
SRI RAHAYU
NANGA BULIK RT 011/-, NANGA BULIK, BULIK, KABUPATEN LAMANDAU.
NANGA BULIK RT 011/-, NANGA BULIK, BULIK, KABUPATEN LAMANDAU.
081256638578
085820330774
WIRASWASTA
IBU RUMAH TANGGA
SD Sederajat
SMP Sederajat
Kepala Sekolah
