DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
FIQRI IBRAHIM
Laki - Laki
Nanga Bulik
2011-11-29
0119633295
6209012911110001
Islam
Jl. GTM Yusuf BA RT. 10 B Translokal Kec. Bulik, Kel. Nanga Bulik, Kab. Lamandau
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
BUSTANI ARIFIN
MISWAIBAH
Desa Bakonsu RT. 02 Kel. Tapin Bini Kec. Lamandau Kab. Lamandau
Desa Bakonsu RT. 02 Kel. Tapin Bini Kec. Lamandau Kab. Lamandau
082157350854
Petani/Pekebun
Buruh Tani/Perkebunan
SMP Sederajat
pilih
Kepala Sekolah
