DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Septia tri khofifah
Perempuan
Demak, Jawa Tengah
2011-09-26
0116970547
3321116609110003
Islam
Jln. Batu Batanggui (belakang kantor perizinan)
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Muhlisin
Suastuti
Jln. Batu Batanggui (belakang kantor perizinan)
Jln. Batu Batanggui (belakang kantor perizinan)
082151233453
Wiraswasta
Wiraswasta
SD Sederajat
pilih
Kepala Sekolah
