DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Nurul Saidatun Nafisah
Perempuan
nanga bulik
2014-06-14
0135061960
6209035406140003
Islam
jl kenanga rt 11a rw 10 no 21
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Said khoirun nasirin
anis irmawati
jl kenanga rt 11 a rw 10 no 21
jl kenanga rt 11 a rw 10 no 21
081256092229
085346501895
swasta
swasta
SD Sederajat
SMP Sederajat
Kepala Sekolah
