DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
RAFFA DESATRIA PUTRA RIDARSIL
Laki - Laki
KOTAWARINGIN BARAT
2012-12-16
3129719673
6209031612120002
Islam
JALAN WR. SOEPRATMAN NO.076 RT.12 KELURAHAN NANGA BULIK
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
RAHMADI RIDARSIL
REGINA REYNETTE TANNEKE
JALAN WR. SOEPRATMAN NO.076 RT.12 KELURAHAN NANGA BULIK
JALAN WR. SOEPRATMAN NO.076 RT.12 KELURAHAN NANGA BULIK
081349961929
082256928778
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEGAWAI NEGERI SIPIL
S1 Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
