DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Andi Maisa Maulida Putri
Perempuan
Lamandau
2013-01-24
3135688735
6209036401130001
Islam
btn griya bulik jl. garuda a1 blok e8
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Andi arifuddin
Fitriani
btn griya bulik jl. garuda a1 blok e8
btn griya bulik jl. garuda a1 blok e8
085249761688
081346374313
Swasta
irt
SMA Sederajat
SD Sederajat
Kepala Sekolah
