DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Atika Zahra Latifa
Perempuan
Kotawaringin Barat
2013-05-14
0131752227
6209035405130001
Islam
Jln.Ahmad Yani. RT.07, Gang gaharu.Desa Kujan
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Peri Rahmadi
Endang Maulidah
Jln.Ahmad Yani.Rt.07.Gang gaharu.Ds.Kujan
Jl. Ahmad Yani.Gang gaharu RT.07 .Desa Kujan
081352760062
081251638994
PNS
PNS
S1 Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
