DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Inayah Khumaira
Perempuan
Pangkalan Bun
2012-09-04
01227768134
6209034409120002
Islam
Jl. Transkalimantan, RT 06, Desa Kujan, Kec. Bulik, Kabupaten Lamandau, Provinsi Kalimantan Tengah.
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Tomi
Putri Wulandari
Jl. Transkalimantan, RT 06, Desa Kujan, Kec. Bulik, Kabupaten Lamandau, Provinsi Kalimantan Tengah.
Jl. Transkalimantan, RT 06, Desa Kujan, Kec. Bulik, Kabupaten Lamandau, Provinsi Kalimantan Tengah.
Wiraswasta
Wiraswasta
SD Sederajat
SD Sederajat
Kepala Sekolah
