DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Jumratul aura
Perempuan
Kujan
2012-10-19
3123849960
6209035910120001
Islam
Jln. Negara RT. 002 desa kujan
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Bahni
ARPIAH
Jln. Negara RT. 002 desa kujan
Jln. Negara RT 002 desa kujan
081521950274
081521950274
Wiraswasta
Ibu rumah tangga
SD Sederajat
SD Sederajat
Kepala Sekolah
