DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Griselda Rachel Kristanto
Perempuan
Kotawaringin barat
2012-03-16
3121726915
6201025603120003
Islam
Jl. Ajang Kenawan, Desa Kenawan
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Ahmad Rifa'i
Suprihatin
Jl. Mataram, Ds. Medang Sari
Jl. Mataram, Ds. Medang Sari
082242148093
081347873699
Dagang
IRT
SMA Sederajat
SMP Sederajat
Kepala Sekolah
