DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Arif Rahman
Laki - Laki
Sukabumi
2013-02-13
3132873831
3202061302130002
Islam
Jalan trans kalimantan km 12 rt/rw 0009/000 desa kujan kecamatan Bulik, kabupaten Lamandau provinsi Kalimantan Tengah
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
ASEP NURDIN
LILIK MARLINA
JL. TRANS. KALIMANTAN. KM12 RT/RW.:009/- desa Kujan, kec. Bulik, kab. Lamandau
JL. TRANS. KALIMANTAN. KM12 RT/RW.:009/- desa Kujan, kec. Bulik, kab. Lamandau
085822429908
081461150405
Wiraswasta
IRT
SMA Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
