DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Kafiski Adnan Aryadi
Laki - Laki
Sragen, Jawa Tengah
2013-01-05
0133144060
3314180501130001
Islam
Kujan RT. 07
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Karyadi
Sutrisni
Kujan RT 07
Kujan RT.07
082252294806
082243662800
Swasta
Ibu Rumah Tangga
SMP Sederajat
SMP Sederajat
Kepala Sekolah
