DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
NOOR ZAHIRAH AZZAHRA
Perempuan
KUJAN
2012-10-23
3126032898
6209036310120001
Islam
JL. TRANS KALIMANTAN DESA KUJAN RT. 004
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
NOOR HAIDIR
SUKMA HARTATI
JL. TRANS KALIMANTAN DESA KUJAN RT. 004
JL. TRANS KALIMANTAN DESA KUJAN RT. 004
081348270177
082148918406
POLRI
PNS (BIDAN)
SMA Sederajat
D3 Sederajat
Kepala Sekolah
