DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Geisya bunga Virginia
Perempuan
Pangkalan Bun
2013-02-01
0131880478
6209034102130001
Islam
Jl trans Kalimantan km 11 PT mentobi devisi 1 dan 2 kujan
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Prima riskiana
Supatmi
Jln trans Kalimantan km 11 PT mentobi devisi 1 dan 2 kujan
Jln trans Kalimantan km 11 PT mentobi devisi 1 dan 2 kujan
085156772585
085156772585
Swasta
Swasta
SMA Sederajat
SD Sederajat
Kepala Sekolah
