DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
MUHAMMAD AFIAN RAZIQ
Laki - Laki
NANGA BULIK
2013-02-15
3130186444
6209031502130001
Islam
Jalan seroja, rt 10,desa Nanga Bulik, kecamatan bulik.
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Yudi iskandar
Indrawati
Jalan seroja, rt 10,desa Nanga Bulik, kecamatan bulik.
Jalan seroja, rt 10,desa Nanga Bulik, kecamatan bulik.
085142423054
085272850671
PNS(pegawai negeri sipil)
Ibu rumah tangga
SMA Sederajat
SMP Sederajat
Kepala Sekolah
