DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
gusti alpiyanoor
Laki - Laki
kujan
2013-03-01
0139031770
6209030103130001
Islam
desa kujan rt. 06 jalam raden paru
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
gusti alpiyanoor
rusmawati
desa kujan rt. 06 jalan raden paru
desa kujan rt. 06 jalan raden paru
085787636907
085650828256
wiraswasta
ibu rumah tangga
SD Sederajat
SD Sederajat
Kepala Sekolah
