DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Viky Alfiano Aji
Laki - Laki
Bukit Indah
2012-10-15
0123906941
6209031510120002
Islam
JL Batu Betanggui RT.04 Nanga Bulik
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
AFIF ASY’ARI
AlNITA
JL Batu Batanggui RT.04 Nanga Bulik
JL Batu Betanggui RT.04 Nanga Bulik
081254392623
085751841858
SWASTA
Ibu Rumah Tangga
SMA Sederajat
SMP Sederajat
Kepala Sekolah
