DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Sarifah Nur Aisyah Al Maldihi
Perempuan
Kotawaringin Barat
2012-12-07
3121095087
6209034712120001
Islam
Jl. Raden Ajeng Kartini, RT 011, DS. Nanga Bulik, Kecamatan Bulik, Kabupaten Lamandau, Provinsi Kalimantan Tengah.
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Said Anwar
Sarifah Husnul Hasanah
Jl. Raden Ajeng Kartini, RT 011, DS. Nanga Bulik, Kecamatan Bulik, Kabupaten Lamandau, Provinsi Kalimantan Tengah.
Jl. Raden Ajeng Kartini, RT 011, DS. Nanga Bulik, Kecamatan Bulik, Kabupaten Lamandau, Provinsi Kalimantan Tengah.
PNS
Wiraswasta
S1 Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
