DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Wahyu Ferdiyanto
Laki - Laki
Kenawan
2012-11-02
3124887021
6208050211120001
Islam
Bendungan RT. 017, RW. 08, Sumber, Trucuk, Klaten, Jawa Tengah
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Teguh Noviyanto
Musfiroh
Bendungan RT. 017, RW. 08, Sumber, Trucuk, Klaten, Jawa Tengah
Bendungan RT. 017, RW. 08, Sumber, Trucuk, Klaten, Jawa Tengah
081350980060
082213549409
Buruh Harian Lepas
Ibu rumah tangga
SD Sederajat
SD Sederajat
Kepala Sekolah
