DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
REZA ASKA MAULANA
Laki - Laki
KOTAWARINGIN BARAT
2012-03-07
0123594480
6201020703120002
Islam
JL. Ahmad Yani Gg. Kadadiut, Desa/Kelurahan Baru, Kecamatan Arut Selatan
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
DIDI HARYANTO
EVITA SARI
JL. Ahmad Yani Gg. Kadadiut, Desa/Kelurahan Baru, Kecamatan Arut Selatan
JL. Ahmad Yani Gg. Kadadiut, Desa/Kelurahan Baru, Kecamatan Arut Selatan
Karyawan swasta
Ibu rumah tangga
SMA Sederajat
SMP Sederajat
Kepala Sekolah
