DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Muhammad bilal
Laki - Laki
Kumai
2013-03-07
931/0135057838
6201010703130001
Islam
Jln tran Kalimantan desa kujan
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Heri Bakri saputra
Triana
Jln meden RT 03 ,sei tendang/kumai
Jln meden RT 03 sei tendang/ kumai
085390594220
081522847051
Swasta
Ibu rumah tangga
SMA Sederajat
SMP Sederajat
Kepala Sekolah
