DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
BENZ REZA AL EMERY
Laki - Laki
Kotawaringin Barat
2013-05-21
111162090001190096
6209032105130001
Islam
Jl. Trans Kalimantan, Kompleks Perumahan Ramin Permai Nomor 69. RT.008 Desa Kujan, Kecamatan Bulik.
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
MERRY AFRIANTO
DIANA NOVABIANIE TANNEKE
Jl. Trans Kalimantan, Kompleks Perumahan Ramin Permai Nomor 69. RT.008 Desa Kujan, Kecamatan Bulik.
Jl. Trans Kalimantan, Kompleks Perumahan Ramin Permai Nomor 69. RT.008 Desa Kujan, Kecamatan Bulik.
085225784000
085288278800
Aparatur Sipil Negara
Aparatur Sipil Negara
S1 Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
