DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
AQILLA PUTRI NASYWA
Perempuan
NANGA BULIK
2013-05-05
0132317505
6209034505130001
Islam
Jl. Pangeran Antasari Rt 11 kel. Nanga Bulik
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
WAWAN
SITI AMINAH
Jl. Trans Kalimantan Rt 07 Desa Kujan
Jl. Trans Kalimantan Rt 07 Desa Kujan
081255155551
085393613297
Karyawan Swasta
Tenaga Honorer
SMA Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
