DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
FATHONI IKHWAN SOLIHIN
Laki - Laki
Lamandau
2013-05-19
0131600133
6209031905130001
Islam
Jalan Transkalimantan Rt 03 Desa Kujan,Kec.bulik, Kab.Lamandau, Prov.Kalteng
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
IING SOLIHIN
NINING TRESNANINGSIH
Jalan Transkalimantan Rt 03 Desa Kujan,Kec.bulik, Kab.Lamandau, Prov.Kalteng
Jalan Transkalomantan Rt 03 Desa Kujan,Kec.bulik, Kab.Lamandau, Prov.Kalteng
08225394905
082251924208
Karyawan Swasta
Guru
SMP Sederajat
S2 Sederajat
Kepala Sekolah
