DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Ayu Meylani Julian Saputri
Perempuan
Arga Mulya
2013-05-29
0134872383
6209036905130001
Islam
Jln. Batu Batangui Gang H.Rasid..Rt 11b Nanga Bulik
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Sutikno
Yenni Betrik
Jln Batu batangui RT 11b Nanga Bulik
Jln Batu batangui RT 11b Nanga Bulik
085822727182
085651901293
Wiraswasta
Wiraswasta
S1 Sederajat
pilih
Kepala Sekolah
