DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
ZEICKO WAHYU PRATAMA
Laki - Laki
Semarang
2012-03-13
3127147136
3374021303120002
Islam
PT SAL
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
IMAM WAHYUDI
INAYATUN
PT.SAL DESA KUJAN
PT.SAL DESA KUJAN
085820073842
085820073842
KARYAWAN SWASTA
IBU RUMAH TANGGA
SMA Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
