DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
SAFA ALIYA AZZAHRA
Perempuan
TAPIN
2012-12-21
0121113524
6209036112130001
Islam
Jl. W. R. Supratman et 12 kel nanga Bulik kec Bulik kab lamandau
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
AKMALUDIN
LIANA
Jl. W. R. Supratman rt 12 nanga bulik
Jl. W. R. Supratman rt 12 nanga bulik
081315618401
08134831074
PNS
PNS
S1 Sederajat
D3 Sederajat
Kepala Sekolah
