DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Putri maulida rianti
Perempuan
Kotawaringin barat
2013-01-28
9926102132
6201026801130002
Islam
Simpang fitri/jln baru
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Suriyansyah
Maya lingga wati
Desa kujan
Desa kujan
085828073544
085828073544
Tidak bekerja (sakit)
Ibu rumah tangga
SD Sederajat
SD Sederajat
Kepala Sekolah
