DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Aqila Elmira Khanza
Perempuan
Nanga bulik
2013-05-28
0131295439
6209036805130001
Islam
Jl.Lintas Kalimantan no.40 rt.003 ds.Kujan
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Gusti Hendri
Rahimah
Jl.Limtas Kalimantan no.40 rt.003 ds.Kujan
Jl.Lintas Kalimantam no.40 rt.003 ds.Kujan
081247065408
081247065408
Swasta
Swasta
SMP Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
