DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Adli Kemal Khan
Laki - Laki
Kotawaringin Barat
2012-11-28
0125368875
6201022811120003
Islam
Gang Gaharu Jalan Pangeran Antasari RT 07 Kujan, Lamandau
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Faisal
Nuresa
Gang Gaharu Jalan Pangeran Antasari RT 07 Kujan, Lamandau
Gang Gaharu Jalan Pangeran Antasari RT 07 Kujan, Lamandau
081346644636
PNS
PNS
S1 Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
