DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
ANSELY JAUHARA DENINGSIH
Perempuan
KUJAN
2013-01-16
111162090001190091
6209035601130001
Islam
Jalan lintas trans Kalimantan RT 07 kujan
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
DEDI FAIZAL YUSUF
SUWARTI WARNINGSIH
Jalan lintas trans Kalimantan RT 07 kujan
Jalan lintas trans Kalimantan RT 07 kujan
085828748093
085828747853
Swasta
IRT
SD Sederajat
SMP Sederajat
Kepala Sekolah
