DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Alfarizi Nur Nusa
Laki - Laki
Kotawaringin Barat
2012-10-02
1920003
6209030210120003
Islam
Perum Griya Bulik Indah Blok D No 4, Kujan
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Andika Dilasandi
Dwi Lestari
Perum Griya Bulik Indah Blok D No 4, Kujan
Perum Griya Bulik Indah Blok D No 4, Kujan
081346366185
081348397079
Karyawan Swasta
PNS (Guru)
SMA Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
