DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Aydil Hairi Ramadhan
Laki - Laki
kujan
2013-07-27
111162090001
6209032707130002
Islam
desa kujan rt 06
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
agus ariyadi
mustika
desa kujan rt 06
desa kujan rt 06
081347267080
082149669833
swasta
ibu rumah tangga
SMA Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
