DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Azriel Alfazio Dinova
Laki - Laki
Tanjung
2012-11-29
0124909970
5208012911120002
Islam
Jl.Kertawana Rt.003, kel.Nanga Bulik ,kec.Bulik, Lamandau
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Asmayadi
Zuriatun Aini
Jl.Kertawana RT.003 kel.Nanga Bulik.kec.Bulik.Lamandau
Jl.Kertawana RT.003 kel.Nanga Bulik.kec.Bulik Lamandau
082255888489
082154100624
Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga
SMA Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
