DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
ONAN ARMAGHAN RAMAZAN
Laki - Laki
SLEMAN
2012-07-22
3127570827
3404092207120001
Islam
JLN PANGERAN ANTASARI RT 007 DESA KUJAN
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
UMAR
DESTI KRISTIA RAHAYU
JLN PANGERAN ANTASARI RT 007 DESA KUJAN
JLN PANGERAN ANTASARI RT 007 DESA KUJAN
081256992249
082136384746
PEGAWAI NEGERI SIPIL
IBU RUMAH TANGGA
S1 Sederajat
D3 Sederajat
Kepala Sekolah
