DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
RAFLI NAUVAL RAMADHAN
Laki - Laki
MALANG
2012-08-05
0128038011
3507010508120001
Islam
JL. CEMPEDAK RT.05 NANGA BULIK KEC.BULIK KAB. LAMANDAU
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
RUDI
DEVI YUNITA
JL. CEMPEDAK RT.05 NANGA BULIK KEC. BULIK KAB. LAMANDAU
JL. CEMPEDAK RT. 05 NANGA BULIK KEC. BULIK KAB. LAMANDAU
081348640735
085705450626
WIRASWASTA
HONORER
SD Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
