DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Sefti
Perempuan
Kujan
2013-09-02
0131911416
6209034209130001
Islam
Jalan lintas trans Kalimantan RT 07 kujan
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Ajis
Sriyana
Jalan lintas trans Kalimantan RT 07 kujan
Jalan lintas trans Kalimantan RT 07 kujan
081542364308
081542364308
Petani
IRT
SD Sederajat
SD Sederajat
Kepala Sekolah
