DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
MUHAMMAD MARWAN SAPUTRA
Laki - Laki
LAMANDAU
2013-03-10
3137221316
62090310031003130001
Islam
JL.BUKIT SAMALIBA RESIDENCE BLOK PEPAYA NO.03 RT 12
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
ARTANTO
HARYANTI
JL.BUKIT SAMALIBA RESIDANCE BLOK PEPAYA NO.03 RT 12
JL.BUKIT SAMALIBA RESIDANCE BLOK PEPAYA NO.03 RT 12
087715168195
085251753714
KARYAWAN SWASTA
KARYAWAN SWASTA
SMP Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
