DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Achmad Nugraha Pratama
Laki - Laki
Palangkaraya
2012-11-02
0123981049
6209030211120001
Islam
Jln kubau RT 4c nanga Bulik Lamandau
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Nahrul fatriansyah,SP
Nunuy Nuryanti
Jln kubau RT 4c nanga Bulik Lamandau
Jln kubau RT 4c nanga Bulik Lamandau
085346567174
085332998887
PNS
IRT
S1 Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
