DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Muhammad nurul a'lam
Laki - Laki
Kotawaringin timur
2012-01-12
3121111520
6202141201120001
Islam
Jalan lintas sebelah SPBU kujan rt 01 nangabulik lamandau
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Siswoto
Farkhatul iftitah
Jalan lintas sebelah SPBU kujan rt 01 kujan nangabulik Lamandau
Jalan lintas sebelah SPBU kujan rt 01 kujan nangabulik Lamandau
082138864984
082138864984
Pedagang
Ibu rumah tangga
SD Sederajat
SMP Sederajat
Kepala Sekolah
