DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
ADITAMA SAPUTRA
Laki - Laki
Pacitan
2013-01-01
0131314444
3501110101130003
Islam
Jln.Trans Kalimantan km. 29 PT.SMG
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Faiz
Jumiati
-
Jln.Trans Kalimantan km.29 PT.SMG
082154025190
wiraswasta
pilih
SMP Sederajat
Kepala Sekolah
