DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
OZI SAPUTRA
Laki - Laki
Kujan
2013-02-13
-
6209030405070003
Islam
Desa Kujan Jl.Raden Paru Rt/Rw 06/00 No. 41
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Suriyanto
Nurhayah/Almarhum
Desa Kujan Jl.Raden Paru Rt/Rw 06/00 No. 41
Desa Kujan Jl.Raden Paru Rt/Rw 06/00 No. 41
081256768980
Petani/Pekebun
Ibu Rumah Tangga
SD Sederajat
SD Sederajat
Kepala Sekolah
