DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
M. ARKHA AL FATIH
Laki - Laki
Kotawaringin Barat
2013-04-28
0137423251
6209032804130002
Islam
Jl. Bukit Hibul Timur Rt. 11b, Bulik Lamandau
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
TUGIYAN
SUWARSIH
Jl. Bukit Hibul Timur Rt. 11b, Bulik Lamandau
Jl. Bukit Hibul Timur Rt. 11b, Bulik Lamandau
081255079692
082255976405
Polri
IRT
SMA Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
