DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Noval Luthfi Pratama
Laki - Laki
Kota waringin barat
2013-01-11
3134159909
111162090001190075
Islam
JL. Tjilik riwut Gg kumpai rt/re 02 kel. Nang bulik kec. Bulik kab. Lamandau prov. Kalimantan tengah
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
SUPIANNUR
Rubiyanti
JL. Tjilik riwut Gg kumpai rt/rw 02 kel. NANGA Bulik kec. Bulik kab. Lamandau prov. Kalimantan tengah
JL. Tjilik riwut Gg. Kumpai rt/rw 02 kel. Nanga Bulik kec. Bulik kab. Lamandau prov. Kalimantan tengah
081348694204
085387198661
Swasta
Ibu rumah tangga
SMA Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
