DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Aqilla Zahra Syahrani
Perempuan
Lamandau
2013-05-10
0135380678
6209035005130002
Islam
Jl. Raden Paru 2 RT.003 Desa Kujan
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Wahap Sahrani
Yenik Tri Agustin
Jl. Raden Paru 2 Rt 003 Desa Kujan
Jl. Raden Paru 2 Rt 003 Desa Kujan
082255720122
082254896589
Sopir
Ibu Rumah Tangga
SD Sederajat
SD Sederajat
Kepala Sekolah
