DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
CALVINA AZZAHRA
Perempuan
KOTAWARINGIN BARAT
2013-05-05
0136875660
6201024506130001
Islam
JL TRANS KALIMANTAN RT.006 RW.-, DESA/KELURAHAN KUJAN, KECAMATAN BULIK
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
TOFAN DWI CAHYONO
EVA YANA
JL TRANS KALIMANTAN RT.006 RW.-, DESA/KELURAHAN KUJAN, KECAMATAN BULIK
JL TRANS KALIMANTAN RT.006 RW.-, DESA/KELURAHAN KUJAN, KECAMATAN BULIK
PPPK BPBD
IBU RUMAH TANGGA
SMA Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
