DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
GUSTI ZHAFRAN
Laki - Laki
NANGA BULIK
2012-04-25
0122360269
6209032504120001
Islam
JL.CEMPAKA RT.02 NANGA BULIK
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
GUSTI RAMADANSYAH
RUSDIATI
J.CEMPAKA RT.02 KELURAHAN NANGA BULIK
JL.CEMPAKA RT.02 KELURAHAN NANGA BULIK
085386997887
082158533535
PNS
PNS
S1 Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
