DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
GUSTI MUHAMMAD NAZRIL IRHAM
Laki - Laki
LAMANDAU
2012-10-08
0128827735
6209030810120001
Islam
BTN RAMIN PERMAI II, BLOK D, NO. 48, RT. 08, KUJAN
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
ERHAMDI
AHDARIA
BTN RAMIN PERMAI II, BLOK D, NO. 48, RT. 08, KUJAN
BTN RAMIN PERMAI II, BLOK D, NO. 48, RT. 08, KUJAN
081522875889
085828069385
Karyawan Swasta
Ibu Rumah Tangga
SMA Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
