DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
VIONA KHANSYA HAURA
Perempuan
KUALA KAPUAS
2012-12-05
897/0122090317
6209034512120001
Islam
LOKPON KUJAN, CILIK RIWUT RT 07
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
IMUS
MIRNA
LOKPON KUJAN, CILIK RIWUT RT 07
LOKPON KUJAN, CILIK RIWUT RT 07
082253459192
082351050205
ASN
IRT
D3 Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
