DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MTsN Lamandau
Jalan Trans Kalimantan Km. 01 Kujan
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
KELVIN ROMEO WIDIYANTORO
Laki - Laki
KOTAWARINGIN BARAT
2013-02-26
111162090001190100
6209032602130001
Islam
JL. PANGERAN ANTASARI GG JANUL MININ KELURAHAN N.BULIK KEC. BULIK KAB. LAMANDAU PROV KALTENG
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
DEDI DWI WIDIYANTORO, S.Sos
JUMIATI
JL. PANGERAN ANTASARI GG JANUL MININ KELURAHAN N.BULIK KEC. BULIK KAB. LAMANDAU PROV KALTENG
JL. PANGERAN ANTASARI GG JANUL MININ KELURAHAN N.BULIK KEC. BULIK KAB. LAMANDAU PROV KALTENG
085249725195
085246405565
POLRI
IRT
S1 Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
